Estimados subscriptores y lector@s:
Nos complace mucho anunciarles que está publicado el cuarto número del Boletín PIE.
El tema central es: Las Revisiones Sistemáticas
Con el objetivo de ampliar el contenido del Boletín PIE y dar espacio a la participación de los participantes de este Blog, hacemos a continuación un análisis detallado de la síntesis de la evidencia que sustenta el Caso: la política de fortificación y suplementación con ácido fólico para la prevención de los defectos del tubo neural.
Actualizar y ampliar la revisión Cochrane anterior ¨Administración periconcepcional de suplementos con folato o multivitaminas para la prevención de los defectos del tubo neural (DTN)¨ y a la que hacemos referencia en el vídeo del caso. Los autores examinan si la suplementación con ácido fólico antes y durante el embarazo reduce los defectos del tubo neural y, además, otras malformaciones como el paladar hendido sin causar efectos adversos para las madres o los bebés.
Como lo describe el Dr. Bonfill en el VÍDEO del Boletín No. 4, las revisiones sistemáticas Cochrane se actualizan y amplían después de un tiempo y de acuerdo a cómo surgen nuevas interrogantes clínicas, o bien, se publican nuevos estudios. Además, otro componente que el menciona es la buena calidad de la mayoría de las revisiones sistemáticas Cochrane.
Con el objetivo de ampliar el contenido del Boletín PIE y dar espacio a la participación de los participantes de este Blog, hacemos a continuación un análisis detallado de la síntesis de la evidencia que sustenta el Caso: la política de fortificación y suplementación con ácido fólico para la prevención de los defectos del tubo neural.En este vídeo del caso se presentan, entre otras cosas, los resultados de dos revisiones sistemáticas: una generada por la Colaboración Cochrane ¨Administración periconcepcional de suplementos con folato o multivitaminas para la prevención de los defectos del tubo neural (DTN)¨ a la que hacemos referencia en el vídeo del caso [Lumley J, Watson L, Watson M, Bower C. "Periconceptional supplementation with folate and/or multivitamins for preventing neural tube defects". Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 3. Art. No.: CD001056. DOI: 10.1002/14651858.CD001056. Copyright © 2009. The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
Esta última revisión citada está traducida al español y disponible en la Biblioteca Cochrane Plus de UpDate Software en España:
http://www.update-software.com/Clibplus/ClibPlus.asp
Y en America Latina en:
http://cochrane.bireme.br/cochrane/main.php?lang=es&lib=BCP
La otra es publicada por International Journal of Epidemiology 2010;39:i110ñi121 ¨Folic acid to reduce neonatal mortality from neural tube disorders¨ [Ácido fólico para la reducción de la mortalidad neonatal por defectos del tubo neural] de Hannah Blencowe, Simon Cousens, Bernadette Modell and Joy Lawn, investigadores de London School of Hygiene and Tropical Medicine, London, UK, University College London, London, UK, Saving Newborn Lives/Save the Children-USA, South Africa y, Health Systems Strengthening Unit, Medical Research Council South Africa. Esta revisión sistemática es de libre acceso en:
http://ije.oxfordjournals.org/content/39/suppl_1/i110.full
Queremos analizar con algún detalle esta revisión sistemática...
Esta revisión proporciona evidencia adicional de la efectividad del ácido fólico para reducir la incidencia de defectos del tubo neural en los recién nacidos. Las conclusiones de los autores justifican una interpretación cautelosa, dada la calidad de la evidencia y las limitaciones en los métodos de la revisión.
El objetivo de los autores:
Fue evaluar la efectividad de la fortificación o suplementación con ácido fólico en la mortalidad neonatal de defectos del tubo neural en países de bajos ingresos.
La búsqueda:
Se hizo búsqueda de estudios publicados en cualquier idioma en PubMed, EMBASE, The Cochrane Library y todas las bases de datos regionales de la Oficina Mundial de la Salud (OMS), hasta septiembre de 2009. Se reportan los términos de búsqueda. Se utilizó el método te búsqueda de bola de nieve.
La selección de los estudios:
Ensayos controlados aleatorios y estudios observacionales de los suplementación con ácido fólico (0.36mg tabletas de 5 mg una vez al día a una vez por semana) o de la fortificación de alimentos de ácido fólico en los recién nacidos eran elegibles para su inclusión. Los ensayos elegibles debían informar sobre los defectos del tubo neural y la mortalidad asociadas, y los grupos de control tuvieron que ser recién nacidos sin suplementos de ácido fólico o de la fortificación.
Los detalles de los estudios incluidos se presentan en un cuadro adicional disponible. Los estudios variaron en el diseño y se llevaron a cabo en Chile, Sudáfrica, Argentina, EE.UU. y Canadá. Uno de los autores seleccionó los estudios.
Evaluación de la calidad de los estudios:
Los estudios se evaluaron utilizando la adaptación del Grupo de Referencia de Epidemiología de la Salud Infantil (Child Health Epidemiology reference Group) de los métodos de GRADE: The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE).
Una versión en español que describe el método GRADE se encuentra en este enlace.
Esto se realizó para cada resultado (outcome) y los estudios fueron clasificados como de alto o bajo riesgo de sesgo mediante los criterios de la Colaboración Cochrane. Los autores no reportan el número de revisores que realizaron la evaluación de la validez.
Extracción de los datos:
Los resultados de defectos del tubo neural fueron extraídos de los estudios incluidos y utilizados para calcular el riesgo relativo (RR) con intervalos de confianza del 95% (IC). Los resultados se informaron por separado para los defectos del tubo primarios y para los recurrentes. Los resultados para los países de bajos o medianos ingresos se evaluaron por separado.
Uno de los autores realizó la extracción de datos.
Métodos de síntesis:
Los resultados se agruparon mediante un el método de efectos fijos o de efectos aleatorios en el meta-análisis en función de la ausencia o la presencia de heterogeneidad (valorada mediante una X2 test con ;0,10). Se realizaron análisis separados para los efectos de la suplementación con ácido fólico en la prevención primaria y secundaria, y para la fortificación con ácido fólico.
Resultados de la revisión:
Diecinueve estudios se incluyeron en la revisión. La evidencia era bastante consistente a través de diferentes diseños de estudio. Los autores consideraron que no había pruebas de alta calidad para el efecto de la suplementación con ácido fólico en la recurrencia de defectos del tubo neural. Para la prevención, la calidad de la evidencia se consideró de calidad moderada.
La recurrencia de defectos del tubo neural:
La suplementación con ácido fólico reduce el riesgo de la recurrencia de defectos del tubo neural en mujeres con embarazos no afectados previamente (RR 0.30, IC 95%: 0,14 a 0,65; tres estudios sin heterogeneidad, p = 0,867).
Primera aparición de defectos del tubo neural:
La suplementación con ácido fólico reduce el riesgo de un defecto del tubo neural (RR 0.38, IC 95%: 0,29 a 0,51; cuatro estudios con baja heterogeneidad, p = 0,244). El tamaño del efecto sería mayor si otros cuatro estudios caso-control se incluyeran en este metanálisis, pero no altera la conclusión.
Para la fortificación con ácido fólico, un metanálisis de ocho estudios de antes y después mostró una reducción del riesgo de la primera aparición de un defecto del tubo neural (RR 0.54, IC 95%: 0,46 a 0,63), pero hubo una heterogeneidad considerable (p = 0,002). Los análisis de sensibilidad demostraron que la heterogeneidad se debió principalmente a un estudio canadiense, y que la eliminación de este estudio no afectó los resultados, pero disminuyó la heterogeneidad. Restringir el análisis a tres estudios de países de bajos y medianos ingresos mostraron que los suplementos de ácido fólico reduce defectos del tubo neural (RR 0.56, IC 95%: 0,50 a 0,63).
Los autores también estimaron el número de muertes de recién nacidos debido a defectos del tubo neural por región geográfica.
Conclusiones de los autores:
Esta revisión proporciona evidencia adicional de la efectividad del ácido fólico para reducir la incidencia de defectos del tubo neural. Una estimación conservadora encontró que la fortificación con ácido fólico tenían el potencial de prevenir aproximadamente el 46% [95% CI: 37-54] de los defectos del tubo neural y la mortalidad, que se tradujo en alrededor del 13% de las muertes neonatales por malformaciones congénitas visibles.
Comentario:
Esta revisión especifica claramente los criterios de inclusión para los participantes, el diseño del estudio, intervenciones y resultados. No hubo restricciones de idioma en la búsqueda bibliográfica. Los autores reconocieron que una potencial limitación fue la falta de búsqueda de los estudios no publicados. Sólo uno de los autores seleccionaron los estudios y extrajo los datos, lo que aumenta la posibilidad de sesgo o error en a revisión.
Las conclusiones de los autores justifican una interpretación cautelosa, dada la calidad de evidencia y las limitaciones en los métodos de revisión.
Este es una adaptación y traducción del resumen crítico de una revisión sistemática que cumple los criterios para su inclusión en la base de datos DARE:
http://www.crd.york.ac.uk/
Similar a la canadiense que se citó antes. Cada resumen crítico contiene un breve resumen de los métodos de revisión, resultados y conclusiones seguido por una evaluación detallada crítica sobre la fiabilidad de la evaluación y las conclusiones.
Queremos incluir otra revisión Cochrane:
De-Regil LM, Fern·ndez-Gaxiola AC, Dowswell T, PeÒa-Rosas JP. ¨Effects and safety of periconceptional folate sup- plementation for preventing birth defects¨[Efectos y seguridad de la suplementación periconceptional de folatos para prevenir defectos de nacimiento]. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 10. Art. No.: CD007950. DOI: 10.1002/14651858.CD007950.pub2.
Los objetivos de esta revisión fueron:
Actualizar y ampliar la revisión Cochrane anterior ¨Administración periconcepcional de suplementos con folato o multivitaminas para la prevención de los defectos del tubo neural (DTN)¨ y a la que hacemos referencia en el vídeo del caso. Los autores examinan si la suplementación con ácido fólico antes y durante el embarazo reduce los defectos del tubo neural y, además, otras malformaciones como el paladar hendido sin causar efectos adversos para las madres o los bebés.Los resultados principales de esta revisión son similares en la mayoría de los hallazgos de la anterior. Se incluyeron cinco ensayos que incluían a 6105 mujeres (1949, con una historia de un embarazo afectado por un defecto del tubo neural y 4156, sin antecedentes de defectos del tubo neural).
En general, los resultados son consistentes en demostrar un efecto protector de los suplementos diarios de ácido fólico (solo o en combinación con otras vitaminas y minerales) en la prevención de defectos del tubo neural en comparación con ninguna intervención / placebo o vitaminas y minerales sin ácido fólico (riesgo relativo (RR) 0,28 , Intervalo de confianza 95% (IC) 0.15 a 0.52).
Sólo un estudio evaluó la incidencia de defectos del tubo neural y el efecto no fue estadísticamente significativa (RR 0.08, IC 95%: 0,00 a 1,33) aunque no se encontraron eventos en el grupo que recibió ácido fólico.
El ácido fólico tiene un efecto protector significativo para la recurrencia (RR 0.32, IC 95%: 0,17 a 0,60). No hay evidencia estadísticamente significativa de los efectos en la prevención de paladar hendido, labio leporino, defectos cardiovasculares congénitos, abortos involuntarios o cualquier otro defecto de nacimiento. No se incluyeron ensayos que evalúan los efectos de esta intervención en folato en la sangre materna o anemia a término. No se encontró evidencia de efectos secundarios a corto plazo.
Conclusiones de los revisores:
El ácido fólico, solo o en combinación con vitaminas y minerales, previene defectos del tubo neural, pero no tiene un claro efecto sobre otros defectos de nacimiento.
Pero el lector se podrá preguntar: ¿Cómo saber si una revisión sistemática que leo es de buena calidad?
Existen varios instrumentos para hacer esa evaluación en forma personal, tales como la propuesta CASP (Critical Appraisal Skill Programme):
Que tiene varias guías para evaluación de distintos tipos de estudios clínicos, existe una versión en español de la Red Española CASPe:
No podemos dejar de mencionar el trabajo pionero de Gordon Guyyat y colaboradores con su publicación Guyatt GH, Rennie D. Usersí guides to the medical literature. JAMA (Journal of the American Medical Association . 1993;270 (17):2096-2097. Gordon Guyyat, uno de los autores más prolijos en el campo de la gestión sanitaria basada en la evidencia, quien menciona junto con el grupo de medicina basada en la evidencia de la Universidad de McMaster, por primera vez, en una publicación en JAMA, el concepto Medicina Basada en la Evidencia. The Rational Clinical Examination. JAMA. 1992;268 (17):2420-2425. doi: 10.1001/jama. 1992.03490170092032 Evidence-Based Medicine: A New Approach to Teaching the Practice of Medicine.
Una serie de artículos publicados en JAMA condujeron a la publicación de un libro que lleva el mismo nombre publicado por esa misma revista en la iniciativa de: JAMAevidence.com
Esta es una larga historia que no vamos a relatar acá, pero desde ese año hasta la fecha, han pasado muchas cosas en el campo hasta llegar al que ahora presentamos en el Boletin PIE (PolÌticas informada en la Evidencia) que trasciende el campo clínico. En este Blog ampliamos los temas y abrimos el espacio para la participación de ustedes, pero 20 años de gestión sanitaria basada en la evidencia ha generado muchas herramientas, bases de datos y repositorios de información que, entre otras cosas, hacen para nosotros ese trabajo de evaluación de la calidad de las publicaciones científicas más accesible. Por ejemplo, está última revisión sistemática está evaluada por la agencia canadiense Health Evidence-ca. Este es un servicio gratuito y acepta subscripciones que le transmite al usuario información de Revisiones Sistemáticas que han sido evaluadas. Esta evaluación de la calidad incluye una ¨Calificación¨ en una escala de 1 a 10 y, además, un resumen del resultado de la evaluación. Esta revisión sistemática en concreto ha sido evaluada como con calidad ¨strong¨ fuerte y calificación ¨10¨.
Puede acceder a este reporte en:
Este enlace tiene activada la herramienta ¨glossary¨, lo que le permite al pasar el cursor por el texto y, cuando aparece un término de uso en la presentación de resultados, se activa una ventana con una definición del término. Por ejemplo RR: (Relative Risk - Riesgo Relativo).
Parece ser entonces que la política de fortificación y suplementación de ácido fólico que se inicia desde hace más de 30 años, fundamentada en ensayos clÌnicos de buena calidad, ha demostrado ser efectiva y exitosa y la síntesis evidencia actual lo confirma.
La insistencia de Archie Cochrane, de la que habla el Editor de BoletÌn PIE en el muy estimulante Editorial de este nuevo número, de evaluar y revisar al evidencia de las intervenciones sanitarias, tiene mucho sentido. En algunos casos existen políticas sanitarias que se sustentan en evidencia muy débil, inexistente o, más bien, se puede haber demostrado que la misma produce un daño a la población. De ahí el valor de este esfuerzo.
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